心臓血管外科情報WEB

心臓血管外科情報WEB について

Komeda — 2009-01-01T02:00:00+09:00

当サイトは心臓血管外科について、患者さんや一般開業医の先生方に情報を提供することを目的としています。記載はなるべく平易にしていますが、新しい情報や実際の心臓血管手術中写真をはじめ内容的には循環器内科の先生方にも参考になるように心掛けています。

逆に患者さんやご家族の方々には予備知識や用語の解説などが不足しているかと思います。しかし病名とその病気の説明を聴かれたあとである程度の予備知識をもって検索される状況を考え、あまり冗長にならないようにも務めました。いわゆるランキング本や名医紹介などはしばしば有用な情報となり得ますが、医療内容や具体的情報までは伝え切れない懸念もありそうした本を読まれるときにも役立つかも知れません。
当サイトでは将来は患者さん向けと専門医師向けに分けることを考えています。なおフォトギャラリーは休憩用で筆者の趣味でもあります。論文リストは主に医師の方々向けでより正確で詳細な情報が得られることを目的としています。

EBM (Evidence Based Medicine、証拠・根拠に基づく医療)の重要性と有用性は20年以上前から知られており、診療ガイドラインに代表されるさまざまな努力がなされていることは大変望ましいことです。当サイトでもEBMやガイドラインを意識して情報を発信するようにしています。しかし同時に、EBMの限界も近年認識されるようになりました。そもそもEBMで最も有用とされる前向き無作為割り付け比較試験は緊急や重症の患者さんでは倫理上からも時間の制約からも難しいです。つまりEBMは軽症や余裕のある患者さんでのデータになりがちという弱点をもっています。こうしたことは手術数が多い海外の病院で臨床研究をした人にはおなじみのことですが、日本では症例数が少ないため本格的臨床研究そのものが遅れて来た歴史からまだ十分理解されているとは言えないようです。

たとえば全身の動脈硬化が高度な患者さんでオフポンプバイパス手術は以前なら助けられなかった患者さんを多数救っていると思いますが、そのような患者さんを無作為割り付けすることに困難があり、オフポンプバイパスとオンポンプバイパス手術の成績差がなかなか明らかにならなかったという歴史からもEBMの限界が窺われます。しかしこれまでオフポンプバイパスによってかつては救えなかった患者さんがごく普通に救えるようになったという印象が強いため、オフポンプバイパスが有用と信じられる患者さんには信念をもってオフポンプバイパスを行っているのが経験豊かな心臓外科医の姿と思います。同じことは弁膜症手術・不整脈手術や左室形成手術あるいは弓部大動脈手術その他でも言えると思います。

近年、日本全国のデータベースが充実し、予測死亡率との対比において自分(達)の成績を考えることができるようになりました。また参考にヨーロッパやアメリカのデータベースも使えます。こうした情報も今後さらに重要性と有用性を増すものと思います。たとえば手術をして何パーセントかの患者さんを救えなかった、残念無念という状況で、同じ患者さんが全国水準の病院で手術を受ければそれより明らかに高い死亡率がでているということがデータベースから判れば、自分たちは比較的善戦健闘したと言えるわけです。こうした世界の常識がまだ日本では十分には浸透していないことも念頭においてものを考えています。

情報がネットから得られる利点は何でしょうか。いろいろとあり得るとは思いますが、私が考えるのは、医師から少々歩み寄っても医師にものが聞きづらいということが起こり得るため、第三者的情報としてのネット情報が役立つことです。患者さんの立場や心境は微妙に揺れることが多く、ある患者さんが医師にも、看護師にも言えないことがお掃除のおばさんになら言えると言われたとき、これではいけないと痛感しました。
もちろんネット情報だけでは一方通行になったり、情報内容が不足したり誤解を招いたりということもあり得ます。患者さんにはこの情報をもとにして、他情報も検討したり、できるだけ質問するなどして納得が行く方針を得られることをお勧めします。

医学医療を論じるときに一般的な教科書的知識はもちろん重要です。しかし実際の経験の中で培われた内容や、その検討結果、またその一次情報としての検討データや症例報告・画像なども重要かと思います。その意味で本サイトでは情報とともにポリシーや信念に近いところもある程度記載しています。適宜医学書などを参照して頂ければ幸甚です。

良いサイトは両方向のコミュニケーションによって完成度を高めていくと思います。このサイトをご覧の皆様にはぜひご意見やご質問をお願いしたく存じます。時間の許す限りお答えいたします。　　　　　　　　　　　　　著者　

INDEX

Komeda — 2008-08-17T10:15:00+09:00

■　患者さんの会の皆様へのご連絡

■　第三回患者さんの会への御礼とご報告

■　コンサルテーション：米田正始にご相談の患者さんはこちら

■　心臓血管外科に強い関心や情熱を持つ先生方に

■　論文リスト　～英語～　～日本語～　(ご参考になれば幸いです)

2008年8月15日

Komeda — 2008-08-16T12:53:13+09:00

「患者さんの会の皆様へのご連絡」を載せました

患者さんの会の皆様へのご連絡

Komeda — 2008-08-16T02:13:49+09:00

拝啓

猛暑日が続きますが、皆様いかがお過ごしでしょうか

さて以前からご紹介致しております患者さんの会につきまして、９月20日(土曜日)を予定し、皆様と再会できるのを楽しみにしておりました。ところが、この10月1日に開院する名古屋ハートセンターの開院式が諸般の事情によりやむなく同じ日になってしまいました。副院長兼心臓血管外科部長の私が開院式を欠席するわけにはまいりませんので、まことに申し訳ないのですが世話人の皆様にお願いし延期していただくことにいたしました。

すでに参加の申し込みを頂いておりました方々や以前の会にご出席の方々など、連絡がつく方々にはご連絡させていただいておりますが、この場でもお詫びとともにお知らせ申し上げます。

名古屋ハートセンターが開院する10月からしばらくは、念のため現地にて没頭すると思いますので、患者さんの会は少し時間をおいて11月下旬を世話人の皆様と相談しております。あらためてご連絡およびこのホームページでもご紹介いたしたく存じます。なおその間も、何かご心配あるいはご不安のある方には電話かメール・FAXその他でご相談戴けましたら、これまでどおりお返事その他の対応をいたします。

敬具

平成20年8月14日

米田正始拝

追伸：暑い季節とくに最近の厳しい暑さには脱水や熱中症対策が役立ちます。
心臓外科患者さんのためのワーファリン情報サイト
http://blog.livedoor.jp/warfarin_cvs/
をごらん下さい。

プロフィール

Komeda — 2008-08-05T18:52:16+09:00

ウェブサイト： http://www.masashikomeda.com/

紹介文

米田正始（こめだまさし）
豊橋ハートセンター・大和成和病院心臓血管外科スーパーバイザー
医学博士

1981年　京都大学医学部医学科専門課程卒業
1981年　財団法人天理よろづ相談所病院（研修医）
1983年　財団法人天理よろづ相談所病院（心臓血管外科上級研修医）
1987年　財団法人天理よろづ相談所病院（心臓血管外科医員）
1987年　トロント大学トロント西病院（心臓血管外科上級医員）
1990年　トロント大学トロント総合病院（心臓外科上級医員）
1993年　スタンフォード大学医学部メディカルセンター（上級研究員）
1996年　メルボルン大学医学部主任外科医 (Staff Surgeon)助教授
1998年　京都大学医学部心臓血管外科教授
2007年　豊橋ハートセンター・大和成和病院心臓血管外科スーパーバイザー
2008年　名古屋ハートセンター(10月1日開院)　副院長兼心臓血管外科部長

[専門医等]
日本胸部外科学会認定医
日本胸部外科学会指導医
日本外科学会認定医
日本外科学会専門医
三学会構成心臓血管外科専門医認定機構心臓血管外科専門医

米国胸部外科学会(AATS)会員
米国臨床胸部外科医会(STS)会員
ヨーロッパ心臓胸部外科学会(EACTS)会員
アジア心臓胸部外科学会(ASCVS)会員・理事

御礼とご報告：患者さんの会

Komeda — 2008-07-16T20:55:40+09:00

■患者さんの会の皆様へのご連絡

■第三回患者さんの会への御礼とご報告

■第二回患者さんの会への御礼とご報告

■ご支援を下さった患者さん達へのご報告と御礼

2008年7月1日

Komeda — 2008-07-01T15:14:00+09:00

論文リストの英語論文を改訂しました。

先天性心疾患(主に成人期)

Komeda — 2008-06-28T22:58:25+09:00

先天性心疾患

先天性心疾患につきましては、青年期・成人期に達した患者さんを中心に治療いたしております。ただし小さい患者さんでも病気が心筋症・心不全などの成人と同様の疾患の場合はお役に立つことがあります。いずれの場合でも小児循環器科や小児心臓外科のエキスパートの先生方と協力して複数の視点でベストの治療を求めるようにしています。以下に成人先天性心疾患の立場から治療している疾患をいくつかご説明します。(ここにないもので工事中のものもあります)

大動脈弁疾患（大動脈二尖弁による大動脈弁閉鎖不全症や狭窄症）

大動脈二尖弁(通常の大動脈弁は可動部分が 3つありますが2つになる病気です)100人に1人の割合で起こる病気と言われています。弁が狭窄(狭くなる)したり閉鎖不全(逆流します)になったり、感染性心内膜炎(ばい菌が弁や心臓の中で繁殖して危険な状態になります)を起こすことが少なからずあります。通常の大動脈弁狭窄症(胸痛や失神、心不全が出現したり弁口面積が0.75平方ｃｍ以下になるなど)や閉鎖不全症(症状や高度逆流、左心室への負荷所見など)と同様の基準で手術を決定しますが、二尖弁の患者さんは大動脈壁が一般の方より構造的に弱いことがわかっており、大動脈弁に続く上行大動脈が拡張しておればその程度や所見に応じて対策を立てることも必要となっています。それによって将来の大動脈瘤の出現や破裂などを予防しやすくなります。

心房中隔欠損症(ASDと略します)

心房中隔欠損症(ＡＳＤ)はよくある病気のひとつで、長い間あまり強い症状がなく、心臓の雑音も小さいことなどのため学校検診などで発見されず成人期ときには50代―60代になって病院にこられることがまれならずあります。40歳を超えますと心不全や心房細動あるいは運動時息切れなどのためQOL(生活の質)の低下などが起こります。手術なしで50歳に達するのは半分で以後も年間6％の死亡率があるとのデータもあります。

ASDの穴をとおる血液の量が多い時(肺を流れる血液の量が全身を流れる血液量の２倍以上になるとき)や、穴が小さくても右心房から左心房へ血液がもれている時(脳梗塞などが起こりやすくなります)は手術などの治療の対象となります。

最近はカテーテルをもちいてこのASDを閉じることもありますが、ASDのタイプや位置などの制約があり、かつ不確実閉鎖となることもあり、長期成績がまだ不明です。一方手術は傷が残るという弱点はありますが、安全性が高く、確実に治せるという利点、さらにしばしば合併する三尖弁閉鎖不全症や僧帽弁閉鎖不全症あるいは心房細動を高い確率で治せるという利点があります。三尖弁や僧帽弁は形成手術で治します。私たちはとくに心房細動の期間が長期におよぶケースでの治療に力をいれ、必要に応じて心房縮小メイズ手術を使用し、心臓の機能や除細動率を上げています。

やはりその患者さんの状況に合わせたアプローチが重要といえるでしょう。なお手術はここまで100％の成功率で来ていますが、手術前から他の病気を合併した患者さんが増えたことと、心臓を開ける手術だけに油断なく慎重にていねいに進めなければならないという意味では他の心臓手術と同じ心構えで手術しています。

心室中隔欠損症（VSD と略します）

心室中隔に穴があいている病気でその穴の位置によって４つのタイプ(膜様部中隔近傍欠損、漏斗部中隔欠損、筋性部欠損、流入部欠損)に分かれます。穴が中かそれ以上のサイズであれば手術で穴を閉鎖します。穴をとおる血液の量が多いときや、左心室に負担がかかっているとき、手術のあとでもどりそうな肺高血圧があるときなどがこれに該当します。穴が中ないし小の場合は自然に閉鎖することが多いため直ちに手術治療の対象にはなりません。この小さめの穴が成人になっても閉鎖しなかったケースが私たちの治療の対象になっています。

ＶＳＤの位置が高い場合、大動脈弁が逸脱して大動脈弁閉鎖不全症となることがあり、大動脈弁形成手術や弁置換手術の適応になることがあります。またＶＳＤの穴が小さい場合、感染性心内膜炎(ＩＥと略します)が起こることがあり、注意が必要です。もしＩＥが発症すればたとえ抗生物質などのお薬で治っても再発の危険性があり、実際ＩＥになって初めて手術を決断されたケースを複数経験しています。いずれの場合でも安全に対処できていますが、大きな手術になればリスクは多少とも上がるのが普通ですから、あまり無理に手術時期を遅らせないという配慮も安全上大切と考えます。

動脈管開存症

動脈管開存症は胎児のころに活躍していた血管が生まれてからも残ることで起こる病気です。動脈管開存が大きければ心不全や肺高血圧などの危険な状態になりやすいため手術を行いますが比較的小さい動脈管でもそのままでは感染性心内膜炎になるリスクがあるため手術して治すことが普通です。

治療はカテーテルを用いて内側からコイルを詰めて動脈管を閉鎖する治療が進歩しつつありますが、手術も子供の成長を考慮してなるべく小さな傷で治せるような工夫(小切開、クリップ、胸腔鏡など)がなされています。動脈管とはもともと消滅していく運命にある臓器ですので、年々弱くなって行きます。患者さんの年齢が30歳を超えますと動脈管に石灰化が生じ、50歳を超えると組織そのものがより弱くなるため、単に動脈管を糸などでくくって閉じるよりも、体外循環を用いて動脈管の穴(入口)を確実に閉じるのが安全上勧められます。

肺動脈弁狭窄症

肺動脈弁が狭くなる病気で、狭くなった部位の位置から弁性狭窄、弁上狭窄、弁下狭窄の３つがあります。弁上狭窄や弁下狭窄は他の心臓病と合併することが多いです。

狭窄が高度では突然死の危険性もあるため早期に治療が必要ですが、中等度以下では症状も軽く、幼児期以降に治療することが多いです。中に成人になってから治療を受けるケースがあります。

治療はバルーンを用いた肺動脈弁裂開術が行われ、それが奏功しない場合に外科手術が行われます。手術では体外循環下に弁を切開して開きやすくするか、弁の状況によっては人工弁を考慮します。

左室緻密化障害

心筋症・心不全のページをご覧ください。この病気は長らく知られない病気でしたが、近年研究が進みました。内科治療(たとえば心不全に対する利尿剤やＡＲＢ・ベータ遮断剤などのお薬)では対処できないときに外科手術ができるようになりつつあります。この病気の中で比較的軽症の患者さんが成人に達し、そこで診断を受けておられるものと思います。もとは比較的軽症の緻密化障害であっても、診断時には心不全や脳梗塞などを発症しておられることが多いですが。重症緻密化障害の患者さんは幼少時にお亡くなりになっているケースも多いようです。

私たちはこの病気に対する左室形成手術成功例を世界で初めて報告しました。心不全と左室内血栓をパッチ形成することで同時に解決する努力を続けています。内科や開業医の先生方とも連携し、この病気への理解を深めることで、早期発見・早期治療し、必要なら大きな問題が起こるまでに手術で治すことを提唱しています。

拡張型心筋症（特発性）

心筋症・心不全のページをご覧ください。

なお小さいこどもさんの拡張型心筋症でも拡張が高度であったり、心筋がやられている部位がより明確なケースでは大変良くなることを経験しています。

そうしたケースでは以前から小児科・小児心臓外科の専門の先生方と協力して治療にあたるようにしています。

バルサルバ洞瘤

大動脈の根元の部分(心臓に近いところ)のポケット状に膨らんだ部分(左図で「バ洞」と示します)がバルサルバ洞ですが、これが瘤(こぶ)状に拡張したもので、一番多い右冠動脈洞のバルサルバ瘤は通常右室に破れ、次に多い無冠動脈洞のバルサルバ瘤は右房に破裂します。破裂口が大きいと胸痛や呼吸困難、心不全が急に出現します。その場合は緊急手術が必要なケースもあります。手術では体外循環下に破裂口を直接またはパッチで閉鎖し、必要に応じて大動脈弁の形成などを行います。またそれ以外の病気(心室中隔欠損症など)が合併している場合はそれらも併せて修復します。

手術のリスクは状態が落ち着いているときの手術であればたとえ大動脈弁の形成や置換が必要なケースでもそう高いリスクではありません。年齢や他の内臓疾患にもよりますが、1-2％以内のことが多いです。しかしすでにショック状態で人工呼吸器に長く乗り、肺炎を併発したり他臓器にも障害が起こり、となればリスクは上がります。早目のご相談が患者さんにとって有利な展開に結びつきます。

冠動脈ろうおよび瘤

冠動脈ろうは冠動脈造影検査を受けた患者さんの0.2%に見つかる比較的稀な病気です。その3割に冠動脈瘤を合併しています。冠動脈ろうを通った(シャントと呼びます)血液の量が多ければ心不全・心筋虚血(狭心症とよく似た状態)の症状が現れます。また感染性心内膜炎も起こりやすいとされています。心不全やシャント量が多ければ、あるいは瘤破裂などが起こりそうな場合は外科手術の適応となります。

私たちはできるだけ冠動脈ろうの入口と出口を閉じるだけでなく、瘤を閉鎖してシャントを解消するようにしています。可能な限り体外循環を使わないオフポンプバイパスの方法で手術しています。

大動脈弁下狭窄症（ＩＨＳＳ）

左心室の出口付近からトンネル状に狭くなり、僧帽弁閉鎖不全症も合併しやすい。狭窄(狭くなること)の形が膜様であればそれを切除し、適宜付近の異常心筋も切除しますが、繊維筋症であれば異常心筋を広く切除し、必要があれば大動脈弁の形成または置換を行います。

トロント総合病院にはこのＩＨＳＳの専門家と成人先天性心疾患の専門外来があり、毎週のようにこの手術を行っていたため多数の症例をみずから経験できました。このノウハウを活かした手術を行い、予後の改善に努めています。

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2008年6月20日

Komeda — 2008-06-27T09:51:05+09:00

写真ギャラリー(フォトギャラリー)を拡充・追加しました

Consultation

Komeda — 2008-06-21T09:31:34+09:00

We welcome Consultation or Second opinion about heart surgery

For more details, please check each page of “Brief lecture of cardiovascular surgery” in this home page.

1. To those who are told to undergo surgery for valvular heart disease：

In ”Mitral Regurgitation” (or Mitral Insufficiency), the mitral valve can be repaired in most cases (either posterior or anterior leaflet). However, if the valve leaflet is too rigid or thickened, repair surgery is not necessarily the best choice for the patient. For those who are beyond 60-65 y.o., or young female patients who wish to have a baby in the future or young patients who wish to do very hard sport (e.g. rugby or ice hockey etc.), we consider/ discuss not only valve repair but also replacement using tissue valve (bovine or porcine valve) if repair seems not best suitable for the patient. For old patients with Aortic root enlargement, stentless valve may become an excellent choice. The most important strategy is, we believe, to understand benefits and limitations of each method of surgery, and is to offer the most suitable method for the patient.

2.　For those who have both valvular heart disease and atrial fibrillation (i.e., irregularly irregular rhythm)：

“Cox-Maze procedure” has been done so far for atrial fibrillation. However, Cox-Maze procedure is not effective for patients with too much enlarged atrium or for patients who has atrial fibrillation over 10 years. Thus, we developed atrial volume reduction Maze, so that the “tough” atrial fibrillation can be cured. With the method, most of the “tough” patients recover normal rhythm. Please note that atrial fibrillation is often fatal disease in the long-term by means of thrombi formation or stroke/embolism.

3. For those who have cardiomyopathy, cardiac dilatation or heart failure：

We do left ventricular restoration surgery (e.g., modified Batista procedure, Dor surgery, SAVE surgery, or Overlap surgery etc.) when it improves the patient’s prognosis more than medication does. For young patients especially 30s or 40s, we recommend heart transplantation. For older patients or for those who have a very good chance of recovery, we recommend LV restoration surgery. In patient with severe cardiomyopathy or heart failure, the risk of the surgery is higher than other heart patients, and we believe it very important to evaluate risk and benefit of the surgery specifically for the patient.

4. For those who have thoracic Aortic aneurysm or thoracoabdominal Aortic aneurysm：

We replace whole aortic arch (total arch replacement) safely. If the aortic disease is extended or multiple, we use/add catheter-based stentgraft by cooperation with cardiologists. For patients with connective tissue disease (e.g., Marfan’s syndrome), it is very important to take long-term durability of the tissue so that the beneficial results of the surgery last long. For instance, we are not too much aggressive for aortic root repair by David or Yacoub method for this population because tissue valve may last longer. Depending the age of the patients, Bentall procedure by employing mechanical valve may be more beneficial. In summary, we believe it important to consider what surgery is most suitable for the very patient.

5. For those who have angina or history of myocardial infarction：

Here, we do collaborative approach, choosing coronary bypass surgery or catheter intervention or both (hydrid procedure) depending on the patient’s disease and background.

When necessary, we consider tissue engineering treatment as well. For those who suffered big myocardial infarction, when indicated, we consider LV restoration surgery, especially when ischemic mitral regurgitation or ischemic cardiomyopathy is present. Depending the patient’s anatomy, etiology and dysfunction of LV, we choose new reparative method of mitral valve, or replacement with total preservation of papillary muscles, or LV restoration as required, so that we can maximize the LV function after the surgery.

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