4a) とくにオフポンプバイパス手術について： よりやさしく、よりしっかりと治す
オフポンプ冠動脈バイパス手術(略称OPCAB オプキャブ)とは
冠動脈バイパス手術をポンプつまり体外循環（人工 心肺、写真右）の器械を使わずに行う手術です。
比較のためにこれまでの体外循環を使うバイパス手術はオンポンプバイパス手術と呼ばれることがあります。
オフポンプバイパス手術は日本へは1990年代後半に導入され、
当初はMIDCAB（ミッドキャブ）手術という方法で、
左胸を小さく開けてその付近にある左内胸動脈を剥離し、その直下に見える冠動脈(左前下降枝)に縫いつけます。
この手術は創が小さく、ポンプも使わない、患者さんに優しい画期的な手術として一世を風靡した感がありました。
まもなく胸骨(胸の真ん中にある骨です)を縦に切って心臓に到達し、治療する、普通の心臓手術と同じアプローチ法を用いるオフポンプバイパス手術が増えて行きました。
この手術はMIDCABと違って、必要なら何本でもバイパスを付けることができます。
MIDCABは心臓の前側に限定されるため通常１本、せいぜい２本程度しか付けられませんが、
オフポンプバイパス手術ならいざとなれば５本でも７本でも付けられます。
ただ当初は心臓の裏側の冠動脈(鈍縁枝や回旋枝末梢部や右冠動脈 の枝)にバイパスを付けるために、安全に心臓を脱転つまりひっくり
返す技術がやや未完成であったこと、
手術に使える器械が現在のものより性能が悪かったことなどのため、
難しい手術と思われていました
（写真右は心臓を脱転してバイパスを縫いつけているところ）。
私がCalafiore先生(当時イタリア、現在サウジアラビア)のところで習ったオフポンプバイパス手術を
1999年12月の日本冠疾患学会でビデオ講演させて頂いたときはまだ変わった手術という見方をされたように記憶しています。
その後心臓を脱転するためのさまざまな工夫や器具ができ、現在はオフポンプバイパス手術が冠動脈バイパス手術の定番となりました。
日本では冠動脈バイパス手術の約３分の２がオフポンプバイパス手術で、これは米国等と比べて突出した高い値です。
技術的にはオフポンプバイパス手術のほうが通常のオンポンプバイパス手術より難しく、
しかも日本人の冠動脈も内胸動脈も欧米人よりは若干細いため、
日本人の冠動脈手術そのものがやや難しいです。
日本の心臓外科医が行った努力は大変なものだったと思います。
それではオンポンプバイパスと比べてオフポンプバイパス手術はどういう点で優れているので しょうか。
理論的にはポンプ(体外循環)がある程度リスクとなる患者さんたとえば上行大動脈ががちがちに硬化しているなどの状況ではオフポンプバイパス手術は有利です。
この10数年、さまざまな研究がなされました。
発表された範囲では手術死亡率には大差がなく、
輸血量や入院期間あるいは術後の神経学的異常などがオフポンプバイパス手術で減らせることが示されました。
その結果はオフポンプとオンポンプの両方を多数行った心臓外科医の印象とは少し違うと思います。
かつてオンポンプバイパス時代にはハイリスクであったケースにオフポンプバイパス手術を行うと実にスムースに経過するのです。
結局こうしたハイリスク例での臨床研究が不足しているのであろうというのが経験ある心臓外科医の意見です。
それを裏付けるかのようにオフポンプバイパス手術を始めてから、バイパス手術で患者さんが亡くなられることはほとんどゼロになりました。
オフポンプバイパス手術では術者が経験豊かであれば手術の質でもオンポンプバイパスに 引けを取りません。
それは術後のバイパスの開存率(つまりどれだけ機能しているか)でも劣っていないことが判明したからです。
そうなればカテーテル治療(PCIと略します)に匹敵する安全性と、
PCIより良好な長期安定性がオフポンプバイパス手術により得られることになります。
しかもオフポンプバイパス手術の術後は最近のPCI(薬剤溶出性ステントDESを使います)と違って、
きつい薬剤(抗血小板剤たとえばプラビックスやパナルディン等)を使う必要がないため、
患者さんにとって長期安全性で有利です。
たとえばがんがもし発生してもその検査や手術も比較的安全に受けられます。
しかしPCIは創がほとんどないという魅力があります。
またほとんどすべての患者さんはまず循環器内科の先生のところを受診されます。
それらのため、現時点ではPCIがバイパス手術より数の上で大きく勝っています。
ヨーロッパで行われているSyntax研究（薬剤ステントを用いたPCIとバイパス手術を比較）の３年間の成績が昨年秋に発表されました。
重症の冠動脈疾患ではバイパス手術はPCIより高い生存率を上げ、ヨーロッパのガイドラインでもバイパス手術をクラスI適応つまり絶対推薦となったのです。
たった３年でこれだけの差がついたことは驚くべきことでした。、
そして2011年にSyntaxトライアル４年のデータが発表され、冠動脈バイパス手術を受けた患者さんはステントの患者さんより長生きできることがついに示されました
（写真左はオフポンプバイパス手術後のグラフトの姿、MDCT検査にて）。
もっとも識者の見方はどちらが絶対良いとか悪いとかではなく、
個々の患者さんに最も適した選択をする必要なら併用もする、という柔軟で患者目線の方針にあります。
ともあれオフポンプバイパス手術の進化により患者さんにとって、より安全で確実な治療法が増えたのは間違いないところで、
内科外科全体の総合循環器グループとして有用ツールとしてさらに育てたいものです。
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