④どんな場合に僧帽弁置換術を？―形成ができないとき（形成が標準）

僧帽弁閉鎖不全症では熟練チームならほとんどの場合弁形成が可能ですが、まれに形成できない、というよりしないほうが良いという状況もあります。

僧帽弁形成手術ができないような患者さん、たとえば弁がカチカチに石灰化している方や弁の重要部分の大半が感染でばい菌にやられている方、あるいは短時間に確実に手術をまとめ上げる必要のある超高齢や重症患者さんなどには、前向きに、弁置換手術を行います。（手術事例：僧帽弁閉鎖不全症等の高齢患者さん）

つまりも との弁を切除して人工弁を入れるわけです。

その場合でも乳頭筋を温存して左心室の中の自然の構造を守り、良好な術後心機能を得ています（英語論文２４番）。

左図で弁を支える糸のような組織につながる筋肉です。

小さい筋肉ですが効率よく作動し、状態によっては左室全体のパワーを10％―20％もアップするという研究結果があるほどです。

ともあれ乳頭筋を温存することで弁置換手術でも心機能では弁形成手術と比べても遜色ないレベルです(弁膜症　手術事例６)。

なお新しい工夫を重ねて弁が硬くなっているケースでも形成ができるようになりつつあり、今後の展開が期待される領域でもあります。

以前に僧帽弁置換術を受け、その人工弁が壊れたり、人工弁の縫い目が破れたりした場合は、あらためて弁置換術を行うか、縫い目を補強する手術を行います。

二度目－四度目の手術の時点で、前回手術は機械弁でも今回は生体弁が有利なご年齢になっておられる場合は、生体弁をもちいて患者さんの安全と生活の質QOLの向上を図るようにします（手術事例：三度目の手術、僧帽弁置換術を乗り切り元気に）。

 

心筋梗塞のあとなどに起こる虚血性僧帽弁閉鎖不全症では極力弁形成を行い、術後心機能の改善を図ります。

拡張型心筋症などに合併する機能性僧帽弁閉鎖不全症の場合も同様に、できるだけ弁形成を行います。

いずれの場合も、私たちは通常の形成術とはひとあじ違う、左室を守る処置を加えた、その状況にあわせた新しい方法で形成を行います。

しかしこうしたケースでも、患者さんの全身状態が悪いなどの場合は僧帽弁置換術で人工弁をもちいて確実に手術が所定の時間内で終われるようにしています。

僧帽弁狭窄症(弁が狭くなります)では僧帽弁閉鎖不全症の場合とちがって、弁が硬く分厚く変化していることが多く、弁形成手術は長持ちするかどうか不明なこともあり、上記の工夫をした弁置換手術が確実に患者さんを助けます。

ただし若い患者さんなどを中心に、ぜひ弁形成が必要な場合はさまざまな方法を駆使して弁形成を行うことが増えました。全国的にはまだまだ少数の施設でしかできないようですが、専門施設のチームとしてご期待に沿えるよう、工夫を凝らしています。

なお弁置換が必要な場合、現代の機械弁は以前よりずいぶん改善され、長期の成績(生存率)などが良くなりました。

それを踏まえて患者さんに有利な方を選ぶようにしています。

最近は高齢者や慢性腎不全・血液透析の患者さんが増え、僧帽弁に多量の石灰化(カルシウムで石のように硬くなっています)があり、手術がやりづらいケースが散見されるようになりました。

僧帽弁輪の石灰化ということでMAC（マック）と呼びます。

熟練チームではこうしたケースに対処するためさまざまな方法を工夫し、ほとんどの場合、スムースに手術が完遂できるようになっています。

私たちはその患者さんの状況に応じて、石灰化をCUSA（キューサ）という器械で必要最小限取り去り、人工弁がしっかりと付けられるようにしています。

また場合によっては石灰を完全に取り去り、そこへパッチで左室形成を行って救命するなどします。

高齢者や体力のない患者さんでは前者が有利と考えています。

また僧帽弁置換術を行う場合でも不整脈(心房細動)を治すことが患者さんに多大なメリットをもたらします。

たとえ機械弁を使う患者さんの場合でも心房細動が治っていれば脳梗塞などの合併症は長期的に減りますし、生体弁の場合はワーファリン(血栓予防のお薬)不要となり安全と便利さが得られます。

そのため心房細動に対するメイズ手術を併せ行い、メイズ手術が効かない重症例では私たちが開発した心房縮小メイズ手術を行い、除細動率を高めるようにしています。（心臓手術事例：重い僧帽弁狭窄症などの患者さん）

メモ1： やむなく僧帽弁置換術となる場合、人工弁の選択は大切です。

その患者さんの年齢、ライフスタイル、心房細動の有無や除細動に適しているかどうか、などを相談・勘案して一緒に決めて行くことが重要です。

たとえば30歳前半の若い女性の患者さんで、感染性心内膜炎のため弁がほぼ全体に壊れていたケースでは、患者さんやご家族が将来の妊娠出産を強く望まれたため、生体弁を選びました（右図は生体弁の一例です）。

もちろん将来の再手術の際にもっとも安全が確保されやすい形で、つまり癒着をできるだけ減らす形で手術しました。

将来の再手術のときには機械弁を選択するかも知れません。

 

これらによって安全に、患者さんのライフスタイルを守り易くなったわけです。

あとで悔いを残さないよう、将来を見据えてできるベストを選択するのが良いと考えます。

メモ2： 僧帽弁狭窄症に対する僧帽弁置換術などの手術の日米ガイドラインはこちら

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