左室緻密化障害に対する左室形成術 （セーブ手術）
53歳女性、5年前に完全房室ブロックに対してペースメーカー植え込み。1年前からの心不全が悪化して来院。来院時、心エコーにてLVDd58mm、左室駆出率2７％。左室に著明な肉柱発達と心筋のひ薄化、心尖部に血栓(36x46mmと10x7mm)あり。
英語論文194番 J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:246-7. をご参照下さい、
0．術前CT検査にて左室緻密化障害に特徴的な肉柱形成と薄い左室壁が認められます。
この肉柱の間に血栓ができ、それがもし血流に乗って飛べば脳梗塞やさまざまな塞栓を引き起こします。
さらにこの肉柱は外側の薄い左室壁を守れず、左室壁は次第に拡張し機能を失っていくと考えられます。
そのため手術ではこれらを食い止め、心機能をできるかぎり改善し、血栓や塞栓を予防することを目的とします。
１．体外循環下に左室前壁を切開します。
通常とは違い、左室緻密化障害に特徴的な肉柱が多数見えます。
肉柱の間にスポンジのような空間があるのも見ることができます。
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２．左室切開口ごしに血栓をスプーンで摘除します。
血栓形成やそれによる塞栓(脳梗塞など)は左室緻密化障害の特徴的問題ですので手術では血栓対策をできるだけ行います。
具体的には血栓ができそうな肉柱部分をパッチでできるだけカバーするようにします。
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３．患者さんの体力消耗がもともとあったため、時間の節約を期して心基部形成ののち心尖部にドール手術を試みました。
矢印はパッチを示します。
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４．肉柱の隙間から血液が漏れるため貫壁性の糸を多数かけて実質上セーブ手術に切り替えました。
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５．左室前壁の切開部を縫合閉鎖しています。
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６．僧帽弁輪形成術MAPを行い左室基部の縮小と形成をかねています。
リングの一部が見えています(矢印)。
左室緻密化障害のもう一つの問題点は心不全ですので、それへの対策をできるだけ行います。
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７．三尖弁輪形成術を施行して心内操作を完了。リングの一部が見えます。
このあと、PFO閉鎖と両室ペーシングリードを装着しました。
実質上セーブ手術の術後１年半が経過した現在も元気に生活しておられます。
８．術前エコー、左室の収縮末期像。左室心尖部に２つの血栓が見えます。
左室は拡張し動きも悪いです。
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９．術後エコー、左室の収縮末期像。左室心尖部にパッチの一部が見えます。
左室はLVDｄは術前58mmが術後43mmへ、駆出率は術前27％が術後32％へそれぞれ改善しました。
両室ペーシングにより心電図QRS波幅も正常に近づきました。
詳しくは論文194番をご参照下さい。
今後、左室緻密化障害の患者さんの長期の生存率や血栓・塞栓とくに脳梗塞などの合併症を減らすためにお役に立つ可能性があり、さらに検討を進めています。
