手術事例 サルコイドーシス心筋症に対するバチスタ手術 (変法)とセーブ手術

患者さんは62歳女性。8年前から心不全出現し、精査にてサルコイドーシスの診断確定。以後内科治療にもかかわらず徐々に心拡大を来たしました。

来院時、心エコーにてLVDd左室拡張末期径72mm、左室駆出率23％、僧帽弁閉鎖不全症MR中等度、三尖弁閉鎖不全症TR中等度。左室には心室中隔基部・後側壁・前壁に病変あり、サルコイドーシスに特徴的な複雑な病気の状態でした。

１．体外循環下に心臓を右側へ脱転し、バチスタ手術 (変法、つまり心尖部温存)の方法で左室側壁を切開。

手前の心尖部は温存されています。

さらに僧帽弁が見えています(矢印)。

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２．バチスタ手術の左室切開口ごしに心室中隔最基部にある病変を

セーブ手術に準じた方法でパッチ(矢印)閉鎖しつつあるところです。

サルコイドーシスでは心臓の複数部位がやられることが少なくありません。心尖部側3分の2を縫合しました。

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３．セーブ手術のパッチの心基部側を

大動脈弁ごしに縫合しています。

大動脈基部再建のデービット手術の技術を応用して

大動脈弁輪を活用しました。

両室ペーシングするため房室ブロックは問題ありません。

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４．左室の基本構造を守るための腱索転位 translocationを行っているところです。

僧帽弁形成用のゴアテックス糸を用いて

自然構造と同様に各乳頭筋先端と僧帽弁輪前中央部を結びます。

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５．僧帽弁輪形成MAPを施行しているところです。

リングの一部が見えています(矢印)。

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６．左室側壁の切開部を縫合閉鎖し、バチスタ手術 (変法)を仕上げています。

バチスタ手術の完成度も上がり、成功率は90％を超え、

他の左室形成術を併用したケースを除く、バチスタ手術単独施行例では成功率100％を出しています。

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７．心拍動下に三尖弁輪形成TAPを施行しているところです。

リングの一部が見えています。

術後２年半経過して、患者さんはお元気に生活しておられます。

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８．手術前の心エコー短軸像をカラーカイネシスで示しました。

左室の拡張と動きのわるい側壁や心室中隔がわかります。

サルコイドーシスでは心臓の複数の部位が侵されるのがわかります。

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９．手術後の心エコー短軸像をカラーカイネシスで示しました。

左室が小さくなり、動きも改善しています。

左室の大きさはLVDdで術前72mm、術直後51mm、術後半年で57mmと改善・安定しました。

左室駆出率は術前23％、術直後30％、術後半年で33％と回復がつづいています。

この患者さんの報告はアメリカのトップジャーナルに論文として掲載され、その表紙を飾るという栄誉を得ました。入院中、前向きにがんばって下さった患者さんのお姿を想い出します。

メモ：　このようにサルコイド心では左室のさまざまな部位がやられるケースが多々あります。場合によってはその中でとくに悪い部分を重点的に治したり、この患者さんのように全部なおしたり、ケースバイケースで柔軟に対応することが大切と考えています。患者さんの心臓だけでなく年齢や体力も考慮します。

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