3. 主动脉疾病
3. 主动脉疾病
Q:必须手术的主动脉疾病有哪些？
A: 有真性主动脉瘤和主动脉剥离（别名剥离性大动脉瘤）。
真性主动脉瘤是由于主动脉壁变弱膨隆成瘤样的疾病，近年来发病逐渐增加。
动脉瘤一旦破裂通常会导致猝死，动脉瘤中还可能产生血栓等物质，一旦堵塞血管就会引起堵塞血管脏器的重大病变。例如在脑部因脑梗塞发生而危及生命的事态也不在少数。
Q:主动脉剥离是什么样的疾病？
A: 主动脉剥离(Aortic Dissection)是主动脉壁内外层剥离撕裂的病变，非常强烈的疼痛游走在后背和前胸。该病由于过去的石原裕次郎和最近的加藤茶接受手术而为人所知，大体上可以分为2种。其中Stanford A型（左图的左侧，剥离部位接近心脏）必须手术。不手术的话，发病2日内达约半数患者死亡，是很危重的疾病。
Stanford B型（左图的右侧）通常不需要手术，通过输液和药物等调整血压进行治疗。但是如果有破裂的征兆时，就必须手术。
首先，从真性主动脉瘤说起。
Q:真性胸部主动脉瘤是什么样的疾病？
A: 胸主动脉瘤可以大体分为3种。升主动脉瘤，主动脉弓瘤，降主动脉瘤。各种主动脉瘤时有合并，例如下图左侧是升部及主动脉弓瘤，下图的右侧是远端主动脉弓和降主动脉瘤。胸主动脉瘤时，一般瘤的直径达到6厘米，突然破裂的可能性增高，必须手术。
但是，马凡氏综合症等结缔组织有病变的患者要比通常标准低，例如直径5厘米时就建议进行手术。因为过去也有直径5厘米时破裂的病例。为了不延误治疗，定期进行CT检查起到很关键的作用，这种检查方法不会给患者带来苦痛。
不管哪种都要用人工血管替换动脉瘤部分，消除破裂的隐忧，因此就要下功夫在截断血管时保护心脑。局限在升主动脉的情况，在体外循环的基础上，截断主动脉，在截断部和心脏之间进行人工血管置换。但当动脉瘤蔓延至升主动脉的远端位时，通常先用体外循环将体温下降（身体出于某种冬眠状态下利于保护自身），一时性停止血流，使血液流过其他几个路径保护大脑和心脏，同时缝合人工血管，或者在确保脑的血流并使保持这一温度进行人工血管的安装。升主动脉瘤从身体的前方，降主动脉瘤则是从左侧横入靠近进行手术。主动脉弓瘤则根据具体情况，从不同的方向靠近病变部位进行手术。
Q:特别是主动脉弓瘤的手术应该如何进行？
胸主动脉瘤特别是主动脉弓瘤必须进行比较大的手术治疗（左图，主动脉全弓置换术）。
对于动脉弓瘤，我们主要采用能尽力预防脑梗塞和保护脊髓的Arch First技术，并取得了良好的疗效。从此方法的研究中下功夫琢磨出一套可以确保主动脉重建的Arch First循序渐进法（病例1）。脑梗塞等危险因子比较低的病例，可以使用选择性脑灌流的方法，在比较高的温度下，以更容易止血的方法进行手术。
左图是动脉瘤蔓延至降主动脉的远端位（腹侧）时的手术方法之一。因为将人工血管缝合成象鼻形状而被称为象鼻法(Elephant trunk)。通过这种方法获得安定的疗效的例子很多，但也有日后需要进一步进行远端部位治疗的例子。
以上提到的这些主动脉瘤患者，如果不进行手术，放置不管的话，动脉瘤早晚会破裂是众所周知的，而一旦破裂的话，死亡率就是100%，所以可以说是相当严重的疾病，需要下大量的工夫，尽可能提高手术的安全性。
在主动脉剥离中，升主动脉病变的A型剥离的情况下，大部分行急诊手术，在升主动脉或者主动脉弓置换人工血管。左图就是在急性主动脉剥离是经常使用的方法，叫做近端主动脉弓置换术（Hemiarch 置换）。
有关手术进行中，心脑脏器的保护与真性主动脉瘤的手术同样处理。主动脉剥离的时候，组织比较脆弱，所以要更小心进行手术操作（病例2）。
主动脉基底部（根部也就是接近主动脉瓣的地方）发生剥离时，经常引起主动脉瓣关闭不全。这种情况下就必须急诊手术。由于剥离引起的瓣膜关闭不全，一般多行主动脉瓣成形术，这样也可以减少患者的体力负担。京大病院自从米田教授就任以来，进一步改善治疗法，进行手术的20名以上的主动脉剥离患者基本全部获救。其中只有术前已停止心跳的一例没有获救，如果可以再早半小时进行手术，多半也能获救，由此更进一步激励我们以更积极的态度更努力的对待以后的患者。
降主动脉病变的B型剥离，多数建议在内科通过药物或者其他稳定疗法进行治疗，但是如果动脉瘤持续扩大，有破裂的征兆就必须进行手术。破裂之前进行手术的成功率比较高，而一旦破裂，全身状态急剧恶化，容易发生术中死亡或者手术成功但是体力不支的困境。
Q:支架移植是否有效？
在循环内科的医生的协力下，进行支架移植治疗也发挥了强大的治疗效果。这种方法是不需要手术，使用一种叫做介入导管的管子将折叠的人工血管送入动脉的内部，张开固定的方法。对于高龄患者和合并其他疾病的重症患者非常有利。尽管还有许多需要改进的地方，但是对于没有体力可以耐受手术的患者来说还是有治疗效果的。
通过上述的支架移植治疗降主动脉瘤不稳定的情况下，可以作为二期工程，通过接入导管从血管内部治疗动脉瘤，增加象鼻的稳定性。支架移植不成功的情况下通过二次手术完成治疗也时有发生。
Q:请举出主动脉的复合治疗的实例？
支架移植虽然是比较新的治疗方法，但是近年来得到了极大的推广。例如对于单独手术或者单独支架移植都不能治疗，或者危险性极高的末期重症患者特别是胸腹主动脉瘤的破裂型，开展外科手术和支架移植组合的复合疗法。迄今为止，已有6位濒临死亡，超重症的患者通过这一疗法获得新生。今后这一方法可能成为强有力的救命方法（病例3）。另外，复合疗法在胸主动脉瘤的治疗方面也有增进，例如在上面提到的象鼻的稳定方面的应用，对于胸主动脉全部需要置换的患者，从身体的前面靠近，升主动脉和主动脉弓使用人工血管治疗，降主动脉一下使用支架移植治疗，活用手术和支架移植的各自特点进行治疗。对于患者来说，手术创伤小，身体负担也减轻了。
Q:主动脉瘤和主动脉剥离患者的救命重点是？
主动脉瘤剥离破裂，入院时已经没有血压，也就是说已经死亡的患者经常出现，为此内科医生和私人诊所医生更要加强联系，开展「早发现，早手术，早治愈」的启蒙运动。特别是急性主动脉剥离的患者是随时可能身亡的，所以要抓紧时间尽早诊断，尽早手术，以救助患者的生命。
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